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1.사실 관계
①C보험사와 피보험자는 계약일로부터 3개월이 경과한 시점부터 보장이 가능한 암보험 계약 체결.
②피보험자는 ‘암보장 개시일’ 이틀 후(3개월 2일) 간암 진단을 받고 보험사에 입원 및 수술 등 관련 보험금 지급을 요청.
③이 같은 피보험자의 간암 진단은 암보장 개시일 1주일 전에 받은 초음파 및 CT 검사를 통해 이루어짐.
④이에 C보험사는 이 검사 날짜가 암보장 개시일 이전이기 때문에 이 경우는 면책(보험금 부지급) 사유에 해당한다고 판단해 보험금 지급을 유보하고 법적인 판단을 Z법무법인에게 의뢰.
2.피보험자의 타임라인
2024.04.27. 보험 계약 체결
2024.07.20. (암보장 개시일 1주일 전) 대학병원에서 초음파 및 CT 검사. 검사 후 유착박리술 및 ‘8번 구역 간 부분 절제술’ 시행.
2024.07.30. (암보장 개시일 2일 경과) 피보험자의 대학병원 주치의는 이날 발행한 진단서를 통해 ‘간세포암(Hepatocellular carcinoma)’으로 확인된 암 진단 일자를 해당 보험 계약일로부터 3개월이 경과한 시점인 2024년 7월 29일로 확정.
3.법무 법인의 해석
가. 해당 보험의 약관 검토
①해당 보험의 약관 중 ‘보장의 무효’에 해당하는 조항인 “암의 보장개시일의 전일 이전에 암으로 진단 확정”되는 경우에 해당되지 않는다. 의사의 암 진단 시점이 명확하게 암의 보장 개시일 이후이기 때문이다.
②약관에 암의 진단 확정은 조직·병리학적 소견을 기초로 한다고 규정되어 있다. 다만 조직·병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 임상학적인 진단도 인정 가능한 것으로 명시되어 있다. 따라서 암보장 개시일 이전에 임상학적으로도 암의 진단을 받지 않았으면 암의 진단 확정은 존재하지 않는다.
“암”의 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사 또는 미세바늘 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
나. 면책(부지급) 사유 해당 여부
①피보험자가 암보장 개시일 1주일 전 초음파 및 CT 검사를 받을 때 조직검사를 함께 받을 수도 있었음. 같은 날 검사 직후 피보험자에 대한 유착박리술 및 간 부분 절제술이 실제 시행됨.
②공식적으로 보고된 검사 결과 및 진단서를 통해 확정된 암 진단일 모두 해당 보험의 계약일로부터 90일이 지났음.
<유사 사건 판례>
피보험자가 암보장 개시일 전 복부 CT 검사를 받음. 이 검사를 통해 피보험자는 암보장 개시일 이후 암 진단을 받음. 보험사는 90일 이내 검사로 암의 확정 진단을 받았다며 보험금 부지급을 주장.
판결 요지
①이 사건의 경우 보험사는 90일 이내 복부 CT 검사로 암의 진단 확정을 주장하나 암의 진단 확정은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 이루어져야 한다. 아울러 90일이 지나 수술 후 조직검사를 시행한 바, 조직검사 등에 대한 진단 확정이 가능하지 않을 때에 해당된다고 볼 수 없다.
②약관에 정해진 보장개시일 이후에 암 진단 확정을 받았으므로 보험 계약의 보장 대상이 되고, 보험사는 계약에 따라 암의 진단비 및 수술비 등 보험금을 지급할 의무가 있다.[대전지방법원2010가합68 보험금 판결(2010. 8. 31.) / 대전고등법원 2010나6312 보험금 판결(2011. 1. 26.)]
4.법무 법인의 결론
암보장 개시일 이후 간암으로 진단받은 사실이 확인되고, 해당 계약의 약관 및 판례 등에 따라 청구된 보험금을 지급하는 것이 타당함.
