1. 사건의 개요
① 3건의 보험 상품에 가입한 상태에서 추락 사망한 피보험자의 수익자가 보험금 청구.
② 이에 대해 해당 보험사는 ‘자살’ 및 ‘계약 전 알릴의무(상법상 고지의무)’ 위반 등을 이유로 보험금 지급을 거절(청구금의 일부도 지급 불가).
③ 피보험자의 수익자가 법률사무소에 보험금의 청구 업무를 위임.
2. 가입한 보험금 청구 금액
3. 피보험자의 타임라인
2020.07.18. ‘경도 우울증’ 진단. 2022.09.13.까지 통원 치료 (A정신과의원)
2020.12.16. ①보험 가입
2021.05.18. ②보험 가입
2022.01.02. ③보험 가입
2023.05.23. 섬망, 공황장애, 정신병적 증상 동반한 ‘주요우울증’ 증상으로 2023.06.27.까지 입원(26 일) – B병원
2023.07.16. 동일 병명으로 2023.07.30.까지 입원(15일) – B병원
2023.08.09. C대학교병원에서 공황, 불안장애로 입원 권유
2023.08.09. 자살 시도로 2023.08.14.까지 입원(6일) – D병원
2023.08.17. 거주 중인 아파트에서 추락 사망
4. 보험사와 피보험자 사이 주요 쟁점
① 상해사망 및 고의사고 개연성 여부
② 자유로운 의사 결정·심신상실 상태 여부
③ 고지의무 위반 및 제척기간 경과 여부
5. 보험사의 보험금 지급 거절 이유
① 상해사망 및 고의사고 개연성 여부
㈎보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험 금액을 지급할 책임이 없다. – 상법 제659조(보험자의 면책사유).
㈏피보험자가 우울증 및 공황장애를 앓고 있고, 자신의 손목을 그어 자살을 시도한 이력이 있는 상황에서 3일 후 추락 사망. 이는 단순 추락사고가 아닌 고의에 의한 자살사고일 개연성이 훨씬 큼. “피보험자가 고의로 자신을 해친 경우”에 해당함.
② 자유로운 의사 결정·심신상실 상태 여부
㈎경도 우울증에 따른 약물 치료로 우울감이 지속되어 자살사고로 이어졌을 확률이 높다. 경도 우울증은 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 심신상실 상태의 질병이 아니다.
㈏공식적으로 ‘주요우울장애’ 진단을 받지 않았다. 사고 당일 심신상실 상태에 이르지 않았다.
③ 고지의무 위반 및 제척기간 경과 여부
㈎피보험자가 2020년 7월 8일 A정신과에서 경도 우울증을 진단받은 후 약 5개월 후부터 3건의 보험 상품에 차례로 가입한 것은 해당 보험 상품들의 약관에서 규정하고 있는 ‘계약 전 알릴의무 위반’에 해당한다(약관 제15조 계약 전 알릴 의무, 약관 제17조 알릴 의무 위반의 효과).
㈏피보험자의 세 번째 보험은 계약일(2022.01.02.)로부터 추락 사망이 발생한 날(2023.08.17.)까지 2년이 경과하지 않음(제척기간 미경과).
6. 법률사무소의 보험금 청구 근거
① 상해사망 및 고의사고 개연성 여부
㈎사망을 보험사고로 한 보험계약에서는 사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 발생한 경우에도 보험자는 보험금을 지급할 책임을 면하지 못한다. – 상법 제732조의2(중과실로 인한 보험사고 등) ①항.
㈏피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다. – 이 사건 보험계약 보통약관.
㈐자살을 밝힌 유서 등 객관적인 물증이 없기 때문에 “피보험자가 고의로 자신을 해친 경우”에 해당한다는 것이 증명되지 않았음.
판례
“피보험자가 고의로 자신을 해친 경우”는 자살의 의사를 밝힌 유서 등 객관적인 물증의 존재나, 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실을 입증하여야 한다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2001다49234판결 등).
② 자유로운 의사 결정·심신상실 상태 여부
㈎피보험자가 치료를 받거나 입원을 했던 A, B, C, D 의원 및 병원들의 진료 기록부 및 진료 소견서 등에 따르면 환시, 환청, 섬망, 발작, 우울 및 불안, 공황장애, 약물중독 등으로 외래 치료 및 입원을 반복해 현실에서 집중력 저하에 따른 심신 상실로 안전 사고가 발생할 수도 있음.
㈏피보험자는 이러한 심신상실 상태에서 즉, 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상황에서 불의의 추락 사고를 당한 것으로 판단됨(경찰서 서류 참조).
판례
피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우는 보험자의 면책 사유에 포함되지 않는다(대법원 2011. 4. 28. 신고 2009다9772판결 등).
③ 고지의무 위반 및 제척기간 경과 여부
㈎피보험자의 사망은 추락에 의한 사고사이기 때문에 지병인 경도 우울증과 직접 연관이 없다. 즉, 사망 원인이 계약 전 알릴의무 위반사항에 해당되지 않는다.
㈏우울증이 악화되어 섬망 등이 발생해 자살에 이르렀다는 주장은 의학적으로 설득력이 없다. 실제 피보험자를 경도 우울증으로 진단하고 치료했던 A병원 주치의(병원장)는 경도 우울증과 섬망은 인과관계가 없다는 소견을 밝혔음(소견서 첨부).
㈐피보험자의 세 번째 보험은 피보험자 사망일을 기준으로 제척기간 2년이 경과하지 않은 것은 사실이다. 그러나 여러 가지 이유로 현시점(2025.06.24.)에서는 계약일(2022.01.02.)로부터 3년 이상이 지났다. 이는 해당 보험 상품의 약관(제17조 2항 3)에 따라 “최초 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때” (보험) 회사는 계약을 해지할 수 없기 때문에 이 보험 상품은 제척기간이 경과한 것으로 봐야 한다. 따라서 보험사는 이 금액도 수익자에게 지급해야 한다.
7. 법률사무소의 제출 서류
① 보험금 검토의견서
② 경찰서 사건사고사실확인원 및 변사 서류
③ D병원 통원확인서
④ 건강보험공단 진료급여 내역
⑤ A병원 진료소견서 및 진료기록부
⑥ B병원 진료기록부
⑦ C대학교병원 진료기록부
⑧ D병원 진료기록부
8. 결론
법률사무소의 주장과 관련 서류를 검토한 해당 보험사는 피보험자가 가입한 보험 상품의 약관에 따른 보험 청구금을 피보험자의 수익자에게 100% 지급하기로 결정. 소송 없이 사건 마무리.
