정확한 통계와 구체적인 사례를 통한 객관적인 분석
이 홈페이지는 보험금 부지급에 관련된 금융위원회, 금융감독원 등에 제기된 소비자들의 구체적인 민원 사례, 해당 보험사와 소송을 대리한 법무법인 사이의 상반된 논거 및 법리 해석, 실제 법원의 판례 등을 통해 보험금 부지급이 발생한 원인과 그에 대한 결과를 객관적으로 분석해 보험 소비자들의 합리적이며 이성적인 판단에 도움을 주기 위해 제작되었습니다.
생명보험사의 최근 보험금 부지급 현황
보험 가입자에게 매우 당혹스러운 일이 아닐 수 없는 보험사로부터 보험금 지급을 거절당하는 ‘보험금 부지급’ 사례가 2022년부터 다시 증가세로 돌아선 것으로 조사됐습니다. 생명보험협회의 공시에 따르면 2021년 11,857건으로 전년 대비 소폭 감소했던 부지급 사례는 2022년 11,912건에 이어 2023년 12,806건으로 소폭 증가한 것으로 집계되었습니다.
이러한 상승세는 계속 이어져 가장 최근의 통계인 2024년 상반기의 경우 보험금 부지급 사례가 상반기에만 무려 7,025건에 달하는 것으로 나타났습니다. 이에 비례해 같은 기간 전체 생명보험업계의 평균 부지급률 또한 0.78%를 기록해 2022년과 2023년의 평균 부지급률을 넘어선 것으로 공식적으로 확인됐습니다.
참고로 부지급률은 전체 부지급 건수를 청구 건수로 나눈 비율입니다. 실손보험 등 보험금 청구 횟수가 상대적으로 많은 손해보험사에 비해 생명보험사의 부지급률이 더 낮은 것이 일반적인 경향입니다.
이 같은 상승 추세를 감안하면 2024년 최종 수치는 다수의 보험 관계자들이 재현될 가능성이 희박할 것으로 낙관했던 2019년 12,885건의 부지급 건수를 가볍게 상회할 것으로 예상됩니다. 이에 따라 보험 가입자들은 물론 금융 당국의 우려가 고조되고 있습니다.
2024년 상반기 보험금 부지급의 주요 이유와 구체적인 수치를 살펴보면 2021년 하반기 이후 단연 선두 자리를 고수하고 있는 ‘약관상 면·부책’이 3,542건으로 최다를 기록한 가운데 ‘고지 의무 위반’이 3,002건, ‘계약상 무효’가 459건으로 각각 2위와 3위를 차지한 것으로 조사됐습니다. 이 세 가지 이유 외 ‘보험 사기’, ‘실효 및 보험기간 만료’ 등의 사례는 여전히 매우 미미한 것으로 드러났습니다.
생명보험협회의 기준에 의하면 ‘약관상 면·부책’은 “약관상 보장하지 않는 보상 범위에 해당되어 보험금이 부지급된 건”을 말합니다. ‘고지 의무 위반’은 “약관에 따른 고지 의무 위반으로 인한 부지급 건”, ‘계약상 무효’는 “약관에 따른 계약상 무효로 인한 부지급 건”을 각각 가리킵니다.
손해보험사의 최근 보험금 부지급 현황
생명보험사와 쌍두마차라고 할 수 있는 손해보험사의 보험금 부지급 건수는 일시적인 감소세를 기록하기도 했던 생명보험사의 부지급 건수와 달리 해마다 증가 추세가 이어지고 있습니다. 2020년 108,493건을 기록해 십만 단위를 넘어선 손해보험의 부지급 건수는 2021년 무려 24% 포인트 가까이 상승한 134,384건에 이어 2년 뒤인 2023년 무려 149,335건을 기록했습니다.
이러한 증가세는 해가 바뀐 2024년에도 계속돼 상반기에만 이미 70,331건의 부지급 건수가 발생한 것으로 집계되었습니다. 이는 특히 하반기에 급증하는 부지급 사례의 속성상 자칫 2023년의 최다 기록을 깨고 15만 건 이상의 가공할만한 수치가 발생할 수 있다는 점에서 관계자 모두의 고심이 깊어지고 있습니다.
다만 손해보험사 전체의 부지급률은 2019년 1.46%, 2020년 1.56%에 이어 2021년 1.65%로 상승세의 정점을 찍은 후 2022년 1.55%, 2023년 1.45%로 감소하는 추세로 돌아선 것은 그나마 고무적인 현상이라고 할 수 있습니다. 2024년 상반기의 경우도 1.48%로 안정세를 계속 유지하고 있습니다.
2024년 상반기 손해보험사 보험금 부지급의 주요 이유와 구체적인 수치를 살펴보면 ‘약관상 면·부책’이 58,300건으로 압도적인 1위를 차지한 것으로 확인됐습니다. 다음으로 ‘고지 의무 위반’이 9,046건, ‘실효 및 보험기간 만료’ 1,674건, ‘보험 사기’가 1,139건으로 각각 2위, 3위, 4위를 기록했습니다. 이 네 가지 이유 외 ‘계약상 무효’, ‘소송 및 분쟁 조정’ 등의 사례는 상대적으로 낮은 수치를 기록했습니다.
손해보험협회의 설명에 의하면 ‘약관상 면·부책’은 “약관상 보장하지 않는 보상 범위에 해당되어 보험금이 부지급된 건”을 가리키는데 “특정 부위·질병 부담보 특약에 의한 부담보 및 공제 금액 미만 청구 건은 포함”된다고 합니다. ‘부담보’는 “가입된 보험 기간 중 특정 부위 및 특정 질환에 대해서 일정 기간 또는 전 기간 질병으로 인한 수술이나 입원 등의 각종 보장에서 제외하여 조건부로 가입하는 것”을 말합니다.(시사경제용어사전, 기획재정부)
의료자문제도 개편 및 주요 정보에 대한 공시 의무화
이처럼 부지급 건수가 증가함에 따라 필연적으로 보험 가입자와 보험사 사이의 분쟁이 급증하고 있습니다. 보험 가입자들은 보험 설계사 또는 보험사가 보험 가입을 유도하기 위해 계약 전에는 해당 상품의 약관 중 피보험자에게 불리한 사항 등에 대해 설명은 미진하게 하거나 아예 누락하고, 심지어 약관에 따른 고지 의무 절차 등을 상대적으로 불성실하게 진행하면서, 계약 후 막상 보험금 지급 여부를 심사할 때는 약관을 지나칠 정도로 엄격하게 적용하거나 고지 의무 이행 여부를 그 시점에서 철저히 심사하는 등 횡포를 부린다고 생각하는 것으로 나타났습니다.
이에 대해 보험사들은 사망, 질병, 상해 등 위험 보상에 중점을 둔 ‘보장성 보험’의 경우 종신보험, 정기보험, 질병보험, 암보험, 상해보험, 어린이보험, 치아보험 등 상품이 다양하고 각 상품마다 보장 내용과 조건이 다르기 때문에 구조적으로 분쟁이 발생할 소지가 다분하다며 일부의 부정적인 시각에 대립각을 세우고 있습니다. 보험사들은 약관에 따라 정해진 보험금을 지급할 뿐 약관을 자의적으로 해석할 자격 및 권한이 없다는 입장을 고수하고 있습니다.
양자 사이에서 나름 중립적인 입장을 견지하고 있는 정부는 소비자의 불만을 근본적으로 해소하고 동시에 보험업계와의 활발한 소통을 통해 보험산업의 투명성과 신뢰도를 제고하기 위한 다양한 대책을 마련해 적극적으로 시장에 개입하고 있습니다. 정부는 보험사의 불완전 보험 상품 판매 비율, 보험 설계사의 모집 실적 및 계약 유지율 등 객관적인 정보를 보험 청약서 또는 보험 증권에 기재하는 것을 의무화하는 법률을 가급적 빠른 시기에 국회에서 통과시킬 예정입니다.
또한 정부는 대표적인 보험금 지급 거절 수단으로 악용되고 있다는 지적을 받아온 ‘의료자문제도’를 대대적으로 개편한다는 방침에 따라 기존에 진료·진단을 실시했던 의료기관 대신 그 상급 의료기관으로 의료 자문을 제한하기로 결정했습니다. 아울러 중립적이고 전문성 있는 종합병원 및 상급종합병원의 전문의로 자문의 풀을 구성하기로 했습니다.
실제 2024년 상반기 국내 생명보험사(전체 22개)와 손해보험사(전체 31개 중 장기손해보험 취급 16개) 38곳의 의료자문을 통한 부지급률이 무려 12.4%에 달하는 것으로 나타나 의료자문제도의 공정성에 이미 빨간불이 들어온 상태입니다. 이 같은 비율은 전년 상반기 대비 0.7% 포인트 상승한 수치입니다.(데일리안 2024.11.11.)
이와 같은 보험업계의 내부 통제 강화 및 자정 노력, 금융 당국의 공시 의무화 등 각종 제도 개편에도 불구하고 보험사가 실제 보험금 지급을 거절할 경우 보험 가입자는 일단 보험사에 ‘이의신청’을 해야 합니다. 이 절차의 핵심은 보험사 담당자를 정하고 관련 서류 등을 제출해 ‘재심사’를 요청하는 것입니다.
재심사에서도 보험사가 보험금 지급을 거절하면 최후의 수단으로 금융위원회의 ‘인허가등록신고시스템’을 통해 전화, 또는 온라인으로 사전협의 및 민원을 제기하는 것이 좋습니다. 이곳은 금융 소비자와 금융 회사 사이의 분쟁을 조정하고 금융위원회 및 금융감독원에 대한 민원을 신청할 수 있는 정부의 공식적인 금융민원센터입니다.
금융위원회를 통해서도 기대했던 결과가 나오지 않을 경우 보험 소송을 전문으로 하는 법무법인과의 상담을 통해 보험사의 부지급 처분에 적극적으로 대응을 할 수도 있습니다. 이 경우 개인이 직접 소송을 하는 것보다 비용은 훨씬 더 소요되지만 승소율이 높은 것이 현실입니다.
보험금 부지급 대응 Manual
- 보험사에 재심사 신청
이의 신청은 인터넷 홈페이지에서 할 수도 있지만 콜센터에 직접 전화로 민원을 제기하는 것이 가장 편리합니다. 전담 직원을 통해 진단서, 진료 기록, 의료자문 결과서 등을 추가로 제출하고 손해사정서, 법무법인이 작성한 조사 자료 등을 받아야 합니다. 손해사정서는 손해사정사가 작성한 보험 사고에 대한 종합 보고서입니다. - 금융위원회 금융민원센터에 민원 신청
보험사의 재심사에도 불구하고 원하는 결과를 얻지 못한 경우 정부의 공식적인 금융민원센터인 금융위원회에 민원을 제기해야 합니다. 전화번호 및 온라인 주소는 다음과 같습니다.
금융위원회 인허가등록신고시스템
전화: 02-2100-2500
온라인: www.fcsc.kr/ucms/main/main.do#firstPage
- 전문 법무법인을 통한 보험소송
최후의 방법은 승소율이 높은 법무법인을 통한 보험소송입니다. 가장 효과적인 방법일 수 있지만 단점은 청구금액의 최소 15~20%의 수수료를 지불해야 한다는 점입니다. 후불제 방식이기 때문에 상담을 먼저 진행하는 것이 좋습니다.
