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1.사실 관계
①A보험사는 피보험자와 동일한 질병으로 후유장해 발생 시 질병장해급여금(2천만 원, 1년 이내 50% 지급) 등을 보장하는 계약 체결.
②계약 체결 후 23일 만에 피보험자는 갑작스러운 의식 저하로 병원에서 우측 기저핵의 ‘뇌내출혈’ 진단을 받음. 이어 약 5개월 후 입으로 음식물 섭취가 불가능하고, 타인의 도움 없이는 움직이지 못하며(와상상태), 생명 유지가 어려운 상태에 도달.
③그 결과 ‘일상생활 기본동작(ADLs) 제한 평가’에서 95% 후유장해 진단을 받음. 이에 피보험자는 A보험사에게 95% 해당 질병장해급여금 지급을 요청.
④피보험자는 질병장해급여금 지급 요청 직후 고령에 의한 노쇠로 사망.
⑤A보험사는 B법무법인에게 이 사건의 후유장애 적정성, 영구장해 해당 유무, 면책·부책 여부 등에 대한 법률적인 해석을 의뢰.
*일상생활 기본동작(ADLs, Activities of Daily Living) 제한 평가
일상생활의 기본동작을 이동 동작, 음식물 섭취, 배변·배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 다섯 가지 유형으로 분류하고 각 동작에 제한이 있는 경우 그 장해비율을 수치로 평가. 다섯 항목의 비율을 모두 합산한 것이 최종 장해평가 비율. 이 장해율은 건강 지표 및 보험 등의 지급률로 활용됨.
2.피보험자의 타임라인
2022.06.24. 이 사건의 보험 계약
2022.07.17. 의식 저하로 내원해 뇌내출혈 진단을 받음. 점점 상태가 안 좋아져 생명 유지가 어려운 상태에 도달.
2023.01.08. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 평가에서 95% 후유장해 진단
2023.04.02. 질병장해급여금 지급 요청
2023.04.09. 고령으로 인한 노쇠 사망
2023.04.30. A보험사는 이 경우의 법적인 해석을 B법무법인에게 의뢰
3.법무 법인의 해석
가. 해당 보험의 약관 검토
①피보험자는 해당 보험의 약관 중 ‘장해의 정의’에 부합하는 “정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태”에 처함.
②해당 보험의 특약 역시 아래 조항과 같이 보험금 지급을 규정하고 있다.
피보험자가 보험기간 중 동일한 질병으로 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3% 이상 100% 이하에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 지급금액에 해당 장해지급률을 적용하여 지급합니다.
나. 후유장애의 적정성 및 영구장해 해당 여부
①피보험자는 기본동작(ADLs) 제한 평가에서 지급률 합산 95% 영구 후유장해 진단을 받음(이동 동작 40%, 음식물 섭취 20%, 배변 및 배뇨 15%, 목욕 10%, 옷 입고 벗기 10%). 이 시점에 호전 가능성 없이 증상이 고정된 것으로 판단됨(영구장해에 해당).
②사망진단서에 의해 후유장해 진단서 발급 이후 동일 질병의 보존적 치료를 시행 중 고령에 의한 노쇠사로 확인됨.
<장해 적정성 판례>
사지 마비로 신경계 장해지급률 100% 진단서를 첨부해 보험금을 청구하였으나 민간보험 ‘의료자문기구’에서 일시적 장해상태로 판정해 보험사가 보험금 지급 거절. 이후 흡인성 폐렴으로 사망한 사건.
1.사실 관계
①보험 계약 약 5년 후, 이 사건의 피보험자가 욕실에서 넘어져 외상성 뇌경막하 출혈 및 뇌경색증으로 사지 마비.
②피보험자는 약 6개월 후 신경계 장해지급률 100% 후유장해 진단을 받아 보험금 청구.
③이에 대해 해당 보험사는 민간보험 ‘의료자문’ 요청. 이 회의에서 해당 피보험자의 경우 감염으로 인한 상태 악화로 단기간 내 사망 가능성이 낮고 영구적으로 고정된 장해상태로 보기 어렵다며 후유장해 보험금 지급대상이 아니라고 판정.
④이를 근거로 보험사는 보험금 면책 처리, 즉 보험금 지급 거절.
⑤3개월 후 피보험자는 흡인성 폐렴으로 사망.
⑥이 소송의 쟁점은 장해 적정성 여부.
2.법리 요약
①후유장해 진단서에 의하면 외상성 뇌출혈이 발행한 주된 원인은 이 사건 사고와 인과관계가 있고, 후유장해가 고정된 상태인지 여부에 있어서도 장해상태가 고정되었다면 장해 보험금을 청구할 수 있다.
②보험금 지급 사유가 발생하여 그 보험금 지급 의무 및 범위가 확정되었다면 그 이후 피보험자가 사망하더라도 이미 발생한 보험금 청구권에는 영향이 없다고 해석하는 것이 보험 계약 약관의 논리적, 체계적 해석에 부합한다.
3.판결(대구고등법원 2021나26537 채무부존재 판결)
보험금 지급 사유에 해당한다.
4.결론
위와 같은 내용 등을 검토한 결과 B법무법인은 A보험사가 이 사건의 피보험자에게 관련 보험금을 지급하는 것이 합당하다는 의견 전달. 이에 보험사는 피보험자에게 95% 해당 질병장해급여금을 지급하기로 결정.
