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1.사건의 개요
①70대 중반의 피보험자가 양갱을 먹은 후, 평소 다니던 주간보호센터로 가는 버스에서 기도 폐쇄로 인한 심정지 상태에 처함. 피보험자는 알콜성 치매 및 정신과 병력 있음.
②센터에 도착 직후 환자의 상태를 인지한 센터장과 직원들이 응급 처치 및 심폐 소생술 실시.
③이 과정에서 도착한 119 구급대는 필요한 처치를 하며 근처 대학병원으로 환자를 이송. 환자는 의식 불명 상태로 대학병원에서 21일 동안 입원 후 요양병원으로 전원됨. 환자는 이로부터 9일 후 같은 요양병원에서 사망. 사망진단서에 기재된 사인은 ‘저산소성 뇌손상’.
④피보험자의 수익자는 보험사에 보험금을 청구. 해당 보험사는 이 사건이 계약 약관이 보장하는 상해에 해당하는지 여부 등을 민간보험 ‘의료자문’에 의뢰.
⑤의료자문 회의에서 양갱과 사망 원인 사이의 인과관계가 분명하지 않다는 주장이 제기되자 보험사는 보험금 지급을 거절.
⑥피보험자의 수익자가 법률사무소에 이 사건 보험금의 청구 업무를 위임. 법률사무소는 이에 대한 의견서를 보험회사에 제출.
2.피보험자의 타임라인
2022.05.07
(07시 55분 무렵) 양갱 섭취 후 차에 탑승.
(08시 45분 무렵) 주간보호센터 도착. 입에 거품을 물고, 의식 없는 상태로 발견됨. 센터장 등은 환자를 2층 센터로 즉시 이송 후 기도가 폐쇄되었을 때 실시하는 응급 처치 방법인 ‘하인리히법’ 실시.
(08시 57분 무렵) 심폐소생술(CPR) 실시 및 119 신고.
(09시 6분) 119 구급대 도착(출동 유형 외상/ 질식). 구급대원들은 심정지 상태의 환자에게 ‘흡인기로 이물 제거’ 후 약 10분 동안 CPR 실시. 이어 약물 투여 및 자동 가슴 압박 장비인 ‘루카스’ 적용 상태에서 대학병원으로 환자 이송(처음부터 끝까지 통화 유지).
2022.05.07. ~ 2022.05.28. 대학병원 중환자실.
2022.05.28. 요양병원으로 전원.
2022.06.05. 요양병원에서 사망. 사망 원인 ‘저산소성 뇌손상’.
2022.08.03. 피보험자의 수익자가 해당 보험사에 보험금 청구.
2022.09.14. 보험사의 요청으로 민간보험 ‘의료자문’ 회의 개최. 여기에서 “사망의 원인이 양갱에 의한 기도 폐쇄가 아닐 수도 있다.”는 주장이 제기되어 보험사는 보험금 지급 거절.
3.보험사와 수익자 사이 핵심 쟁점
①양갱에 의한 기도 폐쇄로 사망한 것이 과연 이 보험 계약의 약관에서 정한 상해에 해당하는가.
②고인의 알콜성 치매, 정신과 병력 등을 감안할 때 양갱이 아닌 기타 외부 요인이나 기존의 불안 장애 등의 증상이 악화되어 기도 폐쇄가 발생했을 소지는 없는가.
4.보험사의 보험금 부지급 근거
①상해사망 보험금 지급 규정
이 보험 계약의 특별 약관은 “상해사망 보험금이 지급되기 위하여는 ①보험기간 중 ②급격하고 ③우연한 ④외래의 사고에 의하여 ⑤신체에 상해를 입어 피보험자가 그 상해의 직접 결과로서 사망하였다는(인과관계) 각 요건을 모두 충족해야 합니다.”라고 규정되어 있다. 하지만 이 보험 계약의 경우 위의 ①번을 제외한 나머지 요건을 모두 충족했다고 보기 어렵다.
②상해사망에 대한 입증 책임
㈎사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금 청구자에게 그 증명 책임이 있다(대법원 2010.9.30. 선고 2010다12241 판결).
㈏우발적인 외래의 사고로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010.9.30. 선고 2010다12241 판결).
③기왕력으로 사망했을 가능성
사망 전인 2018년부터 4년 이상 다녔던 정신과 병원에 따르면 알콜성 치매와 정신과 병력(알콜 남용, 불안 신경증, 비기질성 수면장애, 불안장애)이 있다. 또한 평소 식사를 할 때 음식물을 잘 안 씹는 버릇이 있다는 기록도 확인됨.
이 보험 약관은 “질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된” 경우 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있다.
④민간보험 의료자문 의견서
㈎양갱을 먹은 시간은 07:55 무렵이고, 의식이 없는 상태로 발견된 것은 08:45 무렵으로 약 50분이 소요되었다. 기도 폐쇄 후 50분 동안 생존하는 것은 불가능하다.
㈏심정지 과정에서 양갱 등의 역류 가능성을 배제할 수 없다.
5.법률사무소의 보험금 청구 근거
①재해분류표 상 보장 대상
기도 폐쇄는 우리나라 정부가 우발적인 외래의 사고인 재해를 “질병이환 및 사망의 외인”에 의해 분류한 ‘재해분류표(한국표준질병·사인분류)’ 상 보장 대상이 되는 재해에 해당된다. 아울러 이 보험 약관에서 정한 보장 대상에도 해당된다.
②상해사망에 대한 입증
㈎유가족 주장
어머니가 차에 타기 전 양갱을 먹기 편하게 3조각으로 나눠 드렸다. 다른 음식은 아예 없었기 때문에 버스에서 양갱이 목에 걸려 기도 폐쇄가 발생한 것 같다.
㈏주간보호센터장의 증언
발견 당시 할머니의 입을 벌려 보니 입 안에 젤 형태의 음식물이 많이 있었다. 양갱 같았는데 손가락으로 꺼내기가 어려워 두 손가락으로 긁어서 제거했다.
㈐119 구급활동일지
도착 즉시 입 안에 이물질이 있는 것을 확인하고 흡인기로 이를 제거했다. 질식에 의한 심정지 가능성이 있어 보인다.
㈑대학병원 응급실 주치의 소견
저산소성 뇌손상 및 심정지 상태로 응급실에 도착했다. 도착 당시 입안에서 이물질이 발견되지는 않았으나 정황상 질식에 의한 심정지 가능성이 있어 보인다.
㈒요양병원의 사망진단서
인공소생에 성공한 심장정지, 상세불명의 폐렴, 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상으로 약 9일 입원 후 사망. 저산소성 뇌손상을 직접 사인으로 사망진단서 발행.
③기왕력과 인과관계 없음
정신과 병원의 진료 기록에 의하면 피보험자는 2018년 2월 처음 내원해 알츠하이머병, 불안장애 등의 증상으로 2022년 5월까지 통원 치료를 받았다. 2021년 9월 음식물 섭취 중 “잦은 사래 걸림”, 2021년 11월 “식사를 급하게 한다.”는 기록 등이 있으나 ‘삼킴장애’, ‘연하곤란(嚥下困難, 음식물을 삼키기 어려운 상태)’ 등의 증상은 전혀 보고되지 않았다. 즉, 사인과 기왕력 사이에는 아무런 인과관계가 없다.
건강보험공단의 10년간 진료급여 내역을 확인한 결과 ‘삼킴장애’, ‘연하곤란 등의 진료 사실 역시 확인되지 않았다.
④민간보험 의료자문에 대한 반론
㈎기도 폐쇄 후 50분 동안 생존하는 것은 불가능하다는 주장은 환자가 저산소성 뇌손상으로 대학병원을 거쳐(약 21일간) 요양병원에서 약 9일 동안 입원 및 생존한 사실로 볼 때 근거가 없어 보인다.
㈏양갱 등의 역류 가능성을 주장하고 있으나 망인의 기왕력을 감안할 때 지병이 악화되어 사망한 것으로 볼 수 없다.
6.법률사무소의 제출 서류
①의견서
②요양병원 진료 소견서 및 차트
③대학병원 소견서
④정신과 병원 진료 소견서 및 차트
⑤건강보험공단 진료급여 내역
⑥119구급일지
⑦주간보호센터장 문답서
7.법률사무소의 결론
관련 법률과 보험 상품의 약관을 비롯해 제출한 진료 기록, 주치의 소견, 사망 진단서, 주간보호센터장의 증언 등을 확인한 결과 수익자에게 피보험자의 상해사망 보험금을 지급하는 것이 타당할 것으로 판단됨.
8.보험사의 결론
법률 사무소의 주장과 관련 서류를 검토한 해당 보험사가 피보험자가 가입한 보험 상품의 약관에 따른 보험 청구금을 피보험자의 수익자에게 100% 지급하기로 결정.
